Говорят одно а слышится другое что это

Речевые нарушения при органических поражениях мозга

При черепно-мозговых травмах, нарушениях мозгового кровообращения, опухолях, нейроинфекциях у пациентов могут появиться речевые нарушения: афазия (отсутствие или частичная утрата речи) и дизартрия (искажение слов и звуков).

Как диагностировать эти нарушения и помочь пациенту восстановиться, рассказывает Илона Кочетова, учитель-дефектолог Республиканской клинической больницы медицинской реабилитации.

Что такое афазия?

Афазия — это одно из наиболее тяжелых речевых нарушений, развивается вследствие повреждения речевых центров коры головного мозга.

Пациент полностью теряет не только речь, у него также нарушаются чтение и письмо.

Степень проявления бывает разная: у одних пациентов с афазией наблюдаются незначительные трудности в коммуникации, у других в речи появляются множественные искажения, у третьих происходит полная потеря речи. Некоторые перестают даже понимать речь других людей — это называется сенсорной афазией.

Существует шесть форм этого речевого нарушения, но глобально афазию можно разделить на моторную и сенсорную.

Речь человека с сенсорной афазией

Человек перестает различать звуки речи. При этом его физический слух остается сохранным. Пациент принимает одни звуки за другие: например, вместо «дочка» слышит «точка» или «бочка». Разные слова звучат для него одинаково: «рот» — «фронт» и т. п.

При сенсорной афазии (акустико-гностической) наблюдается феномен «отчуждения смысла слов», т. е. человек слышит одно, а воспринимает другое. При сохранном слухе не понимает самых простых речевых конструкций, не может правильно указать на часть тела или предмет, выполнить устную инструкцию. При коммуникации пытается подстроиться под ситуацию, догадаться о смысле слов собеседников, ориентируясь на их интонации, мимику и жесты. Его собственная речь остается непонятной для окружающих, она производит впечатление потока, состоящего из случайного набора слогов и словосочетаний. Письмо и чтение отсутствуют при такой форме. Также практически исчезает самоконтроль.

Что происходит с речью при моторной афазии?

Моторная афазия развивается по причине повреждения нижних отделов премоторной области левого полушария. При этом нарушается адресация нервных импульсов и, как следствие, произношение звуков. Проще говоря, человек не может найти нужное положение языка и губ. Мышцы, участвующие в артикуляции, получают неправильные, искаженные команды от мозга. В результате получается «слот» вместо «стол», «илга» вместо «игла» и т. д. Понимание речи у пациентов с моторной афазией сохраняется в полном объеме, письмо и чтение нарушено.

Одна из самых тяжелых форм речевых нарушений — сенсомоторная афазия. Пациенты с такой смешанной формой встречаются достаточно часто. Они не понимают обращенную к ним речь и сами не могут говорить.

Что такое дизартрия?

Это речевое нарушение, развившееся вследствие частичного паралича языка, губ или мягкого неба. Человек понимает обращенную к нему речь, пишет, читает. Нарушена только произносительная сторона речи, ее темп и интонация. В легких случаях пациент лишь немного смазывает звуки и слова, в тяжелых — пропускает отдельные звуки.

Как лечащему врачу диагностировать у пациента речевые расстройства?

Он может оценить, понимает ли пациент обращенную к нему речь, отвечает ли на вопросы. Если речь пациента нарушена, можно попросить его кивнуть или ответить жестами. После установления предварительного диагноза «афазия» необходима консультация невролога и логопеда. При подтверждении диагноза следует немедленно приступать к реабилитации. Чем раньше начнется логопедическая работа, тем лучше будет результат. Если обратиться к логопеду, к примеру, через два года (а такое бывает часто), то даже при интенсивной работе прогресса не случится.

Как происходит речевая реабилитация?

При работе с пациентами мы используем методические пособия, сборники, включающие в себя специальные упражнения, тексты на восстановление разных видов речи: устной, письменной, на понимание обращенной речи. На логопедических занятиях, особенно при работе с пациентами с выраженными речевыми нарушениями, используем большое количество наглядного материала.

При дизартрии хорошо работают артикуляционные, дыхательные упражнения, мимическая гимнастика, упражнения для улучшения просодической стороны речи.

Частота занятий зависит от степени выраженности речевого нарушения. Если у пациента выраженная форма, то их проводят ежедневно, если легкая — реже.

В нашей больнице с такими пациентами работают пять опытных квалифицированных логопедов (учителей-дефектологов), которые регулярно проходят дополнительные обучающие курсы. Работа специалистов основывается на индивидуальном подходе, пациенту предлагают реабилитационные методики по восстановлению речи, основанные на результатах комплексной диагностики.

Что влияет на эффективность восстановления речи?

На результат влияют сразу несколько факторов. Один из самых главных — время начала реабилитации. По результатам отечественных и зарубежных специалистов отмечается, что наилучшая эффективность достигается при начале речевой реабилитации в первые три месяца. Также имеет значение очаг поражения головного мозга и его размеры.

Реабилитация при ЧМТ длится 21 день, при инсультах — 28 дней.

За это время человек может начать «отстраиваться», но не восстановится до конца. Останавливать занятия после выписки ни в коем случае нельзя. Иначе все вернется к тому уровню, который был у пациента до поступления на реабилитацию.

Поэтому мы стараемся к восстановительному процессу подключать родственников пациентов. Обучаем и консультируем их по самостоятельной работе в домашних условиях. Восстановление речи — это длительный и трудоемкий процесс. Без поддержки здесь не обойтись.

Памятка

Рекомендации по общению с людьми с афазией:

• Говорите медленно, короткими предложениями, интонационно выделяя важные слова.
• Спрашивайте, понимает ли вас человек.
• Когда необходимо обеспечить понимание, задавайте простые вопросы, требующие ответа «да/нет».
• Давайте время на ответ, не торопитесь и проявляйте терпение.
• Показывайте человеку, что вы его понимаете либо не понимаете.
• Используйте жесты, рисунки, показывайте на предметы. Можно использовать для общения самодельные или готовые наборы картинок или символов.
• Иногда человеку с афазией проще нарисовать, чем сказать: имейте при себе пишущие принадлежности.
• Когда говорите, можно попробовать записывать на бумаге ключевые слова в качестве зрительной опоры. Однако учтите, что часто при афазии сильно нарушено и чтение.
• Устраняйте отвлекающие факторы и фоновый шум (радио, ТВ).

Чего не стоит делать:

• Говорить как с ребенком или как с человеком с нарушениями слуха или интеллекта.
• Говорить за человека, заканчивать за него предложения.
• Обсуждать человека в его присутствии, даже если он плохо понимает речь.
• Проявлять нетерпение, требовать речевого общения на прежнем уровне.
• Заниматься по азбуке или букварю.

Слуховые галлюцинации

Акоазмы — элементарные и простые слуховые галлюцинации неречевого содержания. Элементарные обманы ощущаются как шум в голове или идущий со стороны, свист, шипение, бульканье, скрип, треск и другие звуки, как бы не связанные с определенными объектами и часто незнакомые пациентам.

Простые слуховые галлюцинации обычно узнаются, имеют некий понятный смысл и приписываются определенным объектам. Это, например, чавканье, скрежет зубов, звон бьющейся посуды, шум волн, сигналы автомобиля, стуки в дверь, звуки шагов, шелест бумаги, поцелуи, покашливание, писк мышей, вздохи, лай собак, звонки по телефону, в дверь и др. Так, больная сообщила, что в детстве во сне ей послышался звонок в дверь. Она проснулась. Звонок повторился. Она подошла к двери, спросила, кто там. В ответ услышала: «Это я, твоя смерть». Звонки были и в дальнейшем. Дома казалось, что это ее звонок, в доме у матери — другой.

Часто, до четырех раз за ночь она просыпается от того, что ей слышится звонок. Отдельные авторы полагают, что такие обманы слуха могут возникать психогенно (Аленштиль, 1960). В некоторых случаях преобладание звуков, издаваемых животными, становится столь очевидным, что можно, вероятно, говорить о такой разновидности обманов, как слуховые зоологические галлюцинации, или зооакузии.

​	Чаще всего, слуховые галлюцинации проявляются при шизофрении. В нашей клинике Вам помогут справиться с этим заболеванием

Фонемы — элементарные и простые речевые обманы слуха. Это окрики, стоны, вопли, восклицания, отдельные слова. Некоторым пациентам слышится нечленораздельный поток звуков негромкой и непонятной речи, напоминающей бормотание, — мусситирующие галлюцинации. Особенно часто встречаются оклики по имени, фамилии, когда пациенты слышат, что их не то зовет кто-то, не то дает знать о своем присутствии. При этом звучит чей-то один голос или со временем меняется на какой-то другой, голос может быть знакомым или принадлежать неизвестному человеку.

Бывают «беззвучные» оклики или оклики, которые пациенты относят к какому-то другому человеку. Оклики возникают редко и с большими перерывами. Нередко за все время появления они случаются всего 2–3 раза. Часто пациенты самостоятельно идентифицируют обман слуха. Иногда оклик тут же повторяется несколько раз одинаковым образом. Первой реакцией пациентов на появление окликов обычно бывают настороженность, опасения возможного психического расстройства. Затем пациенты успокаиваются, как бы привыкают к ним, стараются их не замечать, некоторые думают, что такое случается у всех и в этом нет ничего особенного.

Так, больная в детстве ясно слышала, как ее несколько раз подряд кто-то мужским незнакомым голосом «позвал». Она «испугалась», но все же пошла посмотреть, кто бы это мог прятаться за деревом. Будучи уже взрослой, спустя год после смерти отца, она ясно слышала его голос с улицы, он звал ее. «Мне было страшно и приятно». Другой пациент также в детстве услышал однажды оклик голосом умершего отца. «Я испугался, подумал, что ожил покойник». После этого в течение года ему иногда казалось, что отец жив. В незнакомом прохожем он один раз даже узнал отца.

Некоторые пациенты рассказывают, что, услышав оклик или стук в дверь, они «машинально» подходят к ней и открывают даже среди ночи, как бы забывая, что это небезопасно. По-видимому, оклики являются одним из симптомов длительно протекающего продромального периода болезни. В этот же период времени помимо фонем могут возникать и такие расстройства, как чувство постороннего присутствия, чувство чужого взгляда, иногда бывают кошмары, другие аномальные сновидения.

Музыкальные галлюцинации — обманы слуха со звучанием разной музыки и в различном «исполнении». Это может быть возвышенная, духовная или «небесная» музыка, какие-то популярные эстрадные мелодии, нечто простое, примитивное, ассоциирующееся с чем-то пошлым, циничным, недостойным. Слышатся хоры, сольное пение, звуки скрипки, звон колоколов и т. д. Звучат известные пациентам музыкальные вещи, всплывают давно забытые, а иногда это совершенно незнакомые мелодии в столь же незнакомом исполнении. Встречаются пациенты, владеющие музыкальной грамотой, которые успевают записать галлюцинаторные мелодии. Нам известен случай, когда одной из таких больных удалось издать сборник песен, слова к которым она же и сочинила на такие мелодии.

Некоторые пациенты рассказывают, что они могут «заказывать» музыкальные галлюцинации. Для этого им бывает достаточно только вспомнить желаемую мелодию или слова песни, как она тотчас начинает транслироваться от начала до конца. Одна из больных на протяжении более полугода слышала такие «концерты в стиле ретро». Совсем не обязательно, чтобы такие пациенты были профессиональными музыкантами. Музыкальные галлюцинации наблюдаются при разных заболеваниях, в основном, по-видимому, при шизофрении, эпилепсии, алкогольных психозах, а также при наркомании. У наркоманов, похоже, особенно часто звучит психоделическая музыка, которую они охотно слушают с целью желаемым образом модифицировать картину опьянения.

Вербальные галлюцинации — обманы слуха в виде речи. Пациентам слышатся фразы, монологи, диалоги, бессвязные ряды слов на своем, иностранных или никому не известных языках. Редко, но бывают галлюцинации на условных языках, известных в криптографии. Многие пациенты называют вербальные обманы слуха «голосами», поначалу удивляясь тому, что они слышат чью-то речь, но никого при этом не видят. Это противоречие нисколько не смущает больных, так что они не сомневаются в том, что кто-то действительно говорит, придумывая по этому поводу свои теории. Не смущает их и то, что другие люди не слышат тех же «голосов», что и они. Обычно пациенты, что и как ни говорили бы «голоса», адресуют их себе. Существует много вариантов таких галлюцинаций.

Комментирующие галлюцинации — обманы слуха, в которых звучат оценки мыслей, чувств, намерений, поступков пациентов. Их можно обозначить и как рефлексивные обманы слуха, так как в первую очередь они озвучивают результаты самонаблюдения и отношение самих пациентов к разным аспектам их собственного Я. В комментариях могут, по-видимому, отражаться и оценки пациентов со стороны значимых для них людей.

Содержание комментариев обнаруживает тесную связь с настроением пациентов. Расстройства настроения влияют на самооценку пациентов, вероятно, таким же образом, как это наблюдается у здоровых людей. Приподнятость настроения обычно, хотя и не всегда, сопровождается повышением самооценки. Соответственно этому меняется характер комментариев. «Голоса» в таких случаях хвалят пациентов, подбадривают, поддерживают их, одобрительно относятся к тому, что те делают. Подавленность настроения чаще всего снижает самооценку и, соответственно, влечет уничижительные комментарии. Если к подавленности добавляется еще и озлобленность, то «голоса» ругают пациентов, оскорбляют, иронизируют, издеваются, а то и угрожают, не останавливаясь перед грубой, площадной бранью. Быстрые перемены настроения могут быть идентифицированы по изменениям содержания комментариев. Смешанное настроение может сопровождаться комментариями противоречивого содержания, когда одни «голоса» хвалят, защищают, а другие, напротив, порицают, унижают, бранят.

В некоторых случаях комментарии бывают столь жестокими и циничными, что можно говорить о глумящихся галлюцинациях. Иногда «голоса», словно дети, как бы передразнивают пациентов, например повторяют сказанное ими и коверкают слова, фразы, говорят ломаным языком, воспроизводят в комической форме дефекты их речи. В.М.Блейхер комментирующие обманы слуха склонен отождествлять с телеологическими. Агрессивные галлюцинации могут свидетельствовать, видимо, о двух важных вещах: о наличии агрессивных тенденций у самого пациента либо о его ожиданиях агрессии со стороны кого-то из окружающих людей.

Встречаются комментирующие обманы, в которых «голоса» тем или иным образом оценивают сказанное или сделанное кем-то из окружающих пациентов людей, — экстракомментирующие галлюцинации. Пациенты могут быть согласны с содержанием таких комментариев, безразличны к нему либо оно совершенно не совпадает с их собственным мнением.

Констатирующие галлюцинации — обманы слуха, представляющие акты регистрации всего того, что воспринимают или делают пациенты, а также события их внутренней жизни. Никаких комментариев такие обманы не содержат. Так, «голос» называет объекты, которые пациент воспринимает в данный момент: «Стул у стены. сосна, рядом муравейник. бежит собака. на чурке топор. идет жена. стоит милиционер. поет женщина. воняет горелым». Точно так же отмечаются действия пациентов: «Стоит, смотрит. пошел. остановился. обувается. взял. кружку. закурил. спрятался под кровать». «Голоса» регистрируют и мысли, намерения, желания пациентов: «Хочет пить. собирается на работу. задумался. злится». Пациенты нередко считают, что кто-то наблюдает за ними, что их «записывают», «прослушивают», «фотографируют», чувствуют себя открытыми для наблюдения, уверены, что они ничего уже не могут утаить от своих преследователей.

Императивные галлюцинации — повелительные обманы слуха, «голоса», содержащие часто ничем не мотивированные приказания что-то делать. В части случаев «голоса» тем или иным образом мотивируют свои распоряжения. В них, собственно, проявляются болезненные и часто непреодолимые побуждения самих пациентов, только воспринимаемые ими как внешнее, галлюцинаторное принуждение. Обычно такие импульсивные и, как правило, разрушительные побуждения наблюдаются у кататонических пациентов, но у кататоников они возникают вне галлюцинаций. С другой стороны, императивные обманы близки насильственным побуждениям, которые возникают в структуре психических автоматизмов, однако, и такие побуждения могут быть не связаны с обманами восприятия. Таким образом, императивные галлюцинации являются как бы относительно ранним симптомом других, более тяжелых и возможных в будущем нарушений.

Особую опасность для окружающих и самих пациентов представляют гомоцидные и суицидные императивные галлюцинации. Это показывают следующие иллюстрации. Больной сообщает: «Голоса приказали убить жену, детей и себя. Сказали, что иначе все мы умрем позорной и мучительной смертью. Я ударил жену топором, но она увернулась. Была ранена и убежала. Двух дочерей я зарубил, третью не нашел. Затем ножом два раза ударил себя в грудь, но неудачно. Тогда я взял нож, приставил его рукояткой к стене и собирался вогнать его в себя поглубже. Но тут стали взламывать дверь. Я заметил боковым зрением, что на кровати зашевелилось одеяло и показалась голова третьей дочери. Я успел дотянуться до топора и ударить им дочь по голове. Вонзить в себя нож не успел, меня схватили».

Другой пациент рассказывает, что по приказу голосов он несколько раз пытался утопиться, но, выплывая на середину Ангары, в самый последний момент получал приказ вернуться на берег. Один раз он чудом остался жив, так как бросился в воду зимой и на берегу обледенел, его случайно обнаружили рыбаки. Пытался также убить себя, вонзая напильник в область сердца. Голоса приказали орудовать именно напильником. Но и этот суицид не удался, остановила острая боль в груди.

Встречаются садистические императивные галлюцинации, приказывающие пациентам мучить кого-то из окружающих, пытать и даже убить, но медленно, жестоко истязая жертву, растягивая ее страдания. Деликты такого рода известны, к счастью, они бывают редко. Пациенты сами могут стать объектом садистических приказов. Так, «голос» приказывает пациенту отрубить палец и съесть его, запрещая перевязать культю; стоять под струей ледяной воды, прыгать на четвереньках и при этом лаять, лежать в снегу, повеситься, бросаться под машины, идти в морг и изображать там мертвого и т. д.

Встречаются обманы слуха с запретами делать что-нибудь требуемое по ситуации — это как бы кататонические галлюцинации. Например, «голос» заставляет пациента не есть, не принимать лекарства, не отвечать на вопросы врача, не позволяет ему лечь в постель, двигаться, одеваться и др. В некоторых случаях пациенты, побуждаемые повелевающими обманами, вынуждены совершать действия, обратные целесообразным: отворачиваться от собеседника, стоять, когда их приглашают сесть, срывать одежду и др. Поведение таких пациентов мало чем отличается от поведения кататоников с пассивным и активным негативизмом. Бывают «голоса», принуждающие пациентов вслух произносить воспринимаемые объекты, свои действия, в некоторых случаях заставляют это делать по несколько раз подряд, вследствие чего пациенты как бы имитируют итеративные феномены.

В отдельных случаях наблюдаются магические галлюцинации, вынуждающие пациентов совершать что-то вроде колдовских действий, например класть вещи на строго определенные места, растягивать по квартире веревки, мыть руки четное или нечетное число раз, считать свои шаги и др. «Голоса» поясняют, что делать что-либо подобное необходимо во избежание разных неприятностей для пациентов, значительно реже — для них самих.

Встречаются как бы косвенные приказы: «голоса» требуют, чтобы пациенты заставили кого-то из окружающих людей что-либо сделать. Сравнительно нечасто распоряжения «голосов» бывают невинными или даже вполне разумными. Так, под влиянием голосов пациент рассказывает о себе очень подробно, ничего не утаивая, аккуратно пьет лекарства, прекращает курить. Достаточно редко, но все же случается, что по приказу «голосов» пациенты обращаются на прием к врачу, не осознавая при этом, что больны.

Иногда императивные распоряжения сохраняют силу даже после того, как галлюцинации исчезли. Пациент сообщает: «Они управляют мной, хотя их уже нет. Я еще очень боюсь, что они вот-вот появятся и заставят меня сделать что-то ужасное». В данном случае хорошо видна связь приказывающих «голосов» и явлений психического автоматизма.

Отношение пациентов к императивным обманам слуха бывает разным. Во многих случаях приказы «голосов» исполняются без малейшего сопротивления, какими бы опасными или нелепыми они ни были. Часть пациентов пытается противодействовать таким приказам, иногда им это вполне удается. Отдельные пациенты находят в себе силы делать обратное тому, что требуют от них голоса. Так, по словам пациента, он встает, если «голос» заставляет сидеть или лежать, останавливается, если слышит приказ идти, едет на транспорте, когда «голос» приказывает идти пешком, едет в другую сторону, а не туда, куда требует «голос», идет по правой стороне улицы, а не по левой, как заставляет его «голос» и др. Императивным чаще всего бывает один незнакомый голос, реже — два, которые отдают при этом противоположные распоряжения. По мнению В.Милева, императивные обманы слуха могут расцениваться в качестве шизофренических симптомов первого ранга.

Внушающие галлюцинации — обманы слуха, содержащие не приказания, а уговоры что-нибудь сделать, как бы убеждающие пациентов в том, что им следует поступить тем или иным образом. Нередко такие галлюцинации склоняют пациентов совершать акты агрессии или аутоагрессии, а также как бы готовят их к принятию ложных суждений. Слова галлюцинации часто воспринимаются пациентами как вполне убедительные, поскольку они выражают их собственные мотивы планируемых действий. Описаны бредовые галлюцинации (Хайм, Моргнер, 1980), которые убеждают пациентов в правильности их бредовых построений.

Галлюцинаторные самооговоры — обманы слуха с сообщениями о мнимых правонарушениях, которые пациенты якобы совершили. Случается, что пациенты принимают такие сообщения без колебаний. Более того, они вспоминают подробности мнимого события. Так, «голос вспомнил», что пациент три года назад совершил в деревне наезд на проходящих через дорогу женщин, после чего две женщины скончались. Он отчетливо припомнил, как все это было, после чего обратился в милицию с заявлением.

Галлюцинаторные вымыслы, или конфабуляции — обманы слуха, когда «голоса» рассказывают разные небылицы, фантастические истории, например о рождении пациента, его путешествиях, подвигах и т. д. Некоторые пациенты вполне могут в это поверить. Другие не принимают эти вымыслы всерьез, считают, что «голоса» «несут всякую чушь». Иногда встречаются галлюцинации, в которых выражаются более или менее последовательные бредовые идеи изобретательства, реформаторства — паралогические галлюцинации. Так, «голоса» сообщают пациенту сведения о причинах шизофрении, природе телепатического влияния, происхождении эпилептических припадков и т. п.

Разумные галлюцинации — обманы слуха, когда «голоса» говорят «умные вещи», дают «дельные» советы, «подсказывают», как вести себя в той или иной ситуации, адекватно оценивают самочувствие пациентов, «предупреждают» о возможных неприятностях, «удерживают» от необдуманных поступков, «вспоминают» о прошлых событиях, если пациенты их запамятовали и др. Такие голоса некоторые авторы называют «ангельскими».

Иногда «голоса» помогают пациентам найти нужные вещи, отыскать нужную улицу в незнакомом квартале города. Так, пациент говорит, что они замечают указатели улиц лучше его, так что он, заплутав, возвращается к месту, указанному «голосом. Когда ктото говорит, а я сам недослышу, голос помогает мне разобрать, что сказали. У него будто уши есть и слух лучше моего». Такие галлюцинации можно обозначить как подпороговые, так как, похоже, порог их чувствительности находится ниже, нежели у пациентов.

Архаические галлюцинации — обманы слуха, когда «голоса» озвучивают активность структур палеомышления пациентов. Такие «голоса» прорицают будущее, «наводят» и «снимают» порчу, разгадывают приметы и сновидения и др.

Телеологические галлюцинации Блейлера — обманы слуха, как бы подсказывающие, как легче или лучше что-то сделать: совершить, например, суицид. Так, «голос» говорит, что лучше бы прыгнуть в воду с Ангарского моста, так как этому никто помешать не успеет, а утонуть в холодной реке нетрудно, особенно больному, поскольку плавать он не умеет.

Предвосхищающие галлюцинации — обманы слуха, когда «голоса», опережая пациентов, сообщают ему, что с ним случится спустя несколько минут, о чем он подумает, какое решение примет: «Начинаю о чем-то думать, а голос уже говорит результат. Читаю книгу, а голос забегает вперед и говорит, что написано в строках пониже. Я не успею еще сообразить, что случилось, а голос мне уже это докладывает. Он, этот голос, как моя интуиция. Голос говорит, чем сейчас запахнет или какое вкусовое ощущение появится, и точно, через несколько минут так все и происходит. Голоса предупреждают меня, что скоро будет припадок, так через час или два и бывает. Они говорят, чтобы я лег, зажал между зубами вилку, что я и делаю».

Эхо-галлюцинации — обманы слуха, когда голоса повторяют сказанное пациентами другими «голосами», кем-то из окружающих людей, озвучивают тексты, которые пациенты читают или пишут, а также вслух повторяют их мысли: «Как я закрою левое ухо, голос начинает повторять за мной, что я говорю. Я читаю про себя, а голос — вслух, он называет и знаки препинания. Пишу письмо, а голос читает его вслух. А то подсказывает, где случилась описка или какое слово будет получше».

Эхолалия может проявляться иначе, а именно в речи самого галлюцинирующего пациента. Так, на вопросы врача отвечает «голос», а пациент, совершенно в это время «не думая», лишь повторяет сказанное «голосом».

Редуплицированные или диплакузические галлюцинации — сдвоенные обманы слуха, когда сказанное одним «голосом» второй тотчас повторяет в точности и с той же интонацией. Обе галлюцинации почти сливаются, их разделяют какие-то доли секунды.

Ипохондрические галлюцинации — обманы слуха, когда «голоса» рассказывают, чем они болеют. Так, «голос» жалуется, что у него бывает плохо с сердцем, случаются обмороки, болят суставы. «Голос» другого пациента говорит, что у него бывают припадки и что он тоже слышит голоса или мучается видениями.

Итеративные галлюцинации — обманы слуха, когда «голоса» повторяют, причем могут это делать многократно, сказанное пациентами, кем-то из окружающих людей. Иногда «голос» озвучивает и несколько раз повторяет мысли пациентов. Повторов может быть 5–6 и более. По мере повторения «голос» говорит все тише, а иногда и медленнее. Иногда повторяются последние слова. Такие обманы слуха называют также палилалическими.

Стереотипные галлюцинации — обманы слуха, когда «голос», появляясь время от времени, произносит одно и то же. Так, пациент с хореей Гентингтона в течение ряда месяцев слышит одно и то же «ку-ку», полагая, что кто-то «играет с ним в прятки». Встречаются также внешне сходные с ними возвращающиеся галлюцинации. Это обманы слуха, повторяющиеся в начале каждого приступа болезни. Обычно, сообщают пациенты, это те же самые «голоса», что были в прошлом приступе или прежних приступах болезни, и говорят они одно и то же. Изредка, появляясь вновь, такие «голоса» приветствуют пациентов, как своих старых знакомых, а исчезая, прощаются или говорят, что они вернутся обратно к положенному сроку.

Гадательные галлюцинации — обманы слуха, когда «голоса» как бы не знают ничего о пациенте и строят о нем разные, в том числе абсурдные догадки. Так, «голос», говоря о пациенте почему-то в третьем лице, гадает: «Кто он, полковник или генерал, будет он работать в ФСБ или в милиции, за кого будет голосовать, за правых или левых, он уйдет от жены или нет, будет бриться или отпустит бороду, за коммунизм он или за капитализм, лучше стать ему буддистом, исламистом или христианином. » Встречаются пытливые галлюцинации — обманы слуха, когда «голоса» обнаруживают как бы собственную познавательную потребность. Они «задают» при этом вопросы безличного содержания, на которые пациенты вынуждены тем не менее отвечать. Например, это вопросы такого типа: «Как устроена Вселенная? А атом, молекула? Что такое материя? Существует ли Бог? Есть ли рай? А ад? Почему бывают голоса. »

Автобиографические или мемуарные галлюцинации — обманы слуха, которые как бы озвучивают такое расстройство, как симптом разматывания воспоминаний. Пациент сообщает, что однажды, когда ночью сидел на берегу Байкала, он услышал, как кто-то подошел к нему. Кто это был, он не видел. Пришедший стал вспоминать его прошлое, начиная где-то со школьных лет. Рассказал и о службе в армии, о том, что происходило на войне в Чечне.

В основном он вспоминал о самом неприятном, о том, что пациент никому не хотел рассказывать и старался забыть. «Он будто все про меня знал. Знал такие подробности, которые никому не были известны, кроме меня. Сначала я сильно испугался, даже мороз прошел по коже». Голос был незнакомым, но был, однако, момент, когда пациенту показалось, что когда-то давно он один раз его уже слышал и будто бы знал этого человека. Далее произошел диалог с «голосом», после чего последовал по-военному строгий приказ раздеться, аккуратно сложить на камень одежду и плыть на середину Байкала. Что было дальше, пациент почти не помнит. Вспомнил только, что в воде его головы коснулось крыло чайки. На другой день к полудню товарищи нашли его на берегу голым, они с трудом разбудили его и привели в чувство.

Анамнестические галлюцинации — обманы слуха, когда «голоса» расспрашивают пациентов подобно тому, как врач собирает анамнез жизни. Пациенты послушно отвечают на вопросы вслух, а иногда мысленно, уверенные в том, что «голоса» узнают их мысли.

Эхомнестические галлюцинации — обманы слуха в виде многократного переживания какого-то галлюцинаторного эпизода (Узунов и др., 1956), впервые описавшие этот феномен, назвали его симптомом редуплицирующих галлюцинаций; некоторые авторы называют такие галлюцинации полиакузическими, а если они при этом громко звучат, то полифиническими).

Галлюцинации в виде монолога — обманы слуха, когда «голос» говорит, не останавливаясь и не давая перебить себя. Вот небольшой фрагмент такого монолога. Больная повторяет за «голосом»: «. Мужской крови в тебе не хватает, потух огонек в твоей жизни, менструации уходят. Уморила себя без мужа, без мужской крови. Яичники отравила теофедрином, девять лет пила его. Ребятишек больше не будет, до пенсии не доработаешь. Вот хрен тебе мужской, а не пенсия, надо было раньше думать, не сидеть дома. » В этом коротком сообщении заметны признаки разрыхления ассоциаций, подавленность настроения, аутоагрессивность. Попутно заметим, что галлюцинации, представленные одним-единственным «голосом», называют моновокальными.

Галлюцинации в виде диалога — разновидность поливокальных обманов слуха, когда пациенты слышат два и более «голоса» одновременно. В галлюцинаторном диалоге оба «голоса» разговаривают исключительно друг с другом, предметом диалога является обычно пациент. Содержанием диалога могут быть комментарии, приказания, наставления. В тех случаях, когда такие «голоса» говорят прямо противоположные вещи, их называют антагонистическими, что указывает обычно на диссоциацию личности на полярные ее фрагменты.

Например, один «голос» звучит в правом ухе пациента, другой — в затылке и левом ухе. «Голос» в левом ухе звучит тише, слева выявляется и тугоухость. При пробуждении от сна пациент слышит «вой»: так, считает он, его «будят». «Голос» в затылке заставляет пациента делать то, что он сам считает неправильным и неприемлемым. «Голоса» в ушах одновременно говорят совсем другое, они, думает пациент, его «поддерживают». В данном наблюдении выявляются и диплакузические обманы слуха: в ушах слышатся два «голоса» одинакового содержания, но разных по громкости звучания. В.П.Сербский (1906) высказывает даже мысль, что такого рода обманы слуха обусловлены раздельным функционированием каждого полушария головного мозга.

«Голосов» бывает три и более, иногда их насчитывается до 13–16, некоторые пациенты «сбиваются со счета». При этом каждый голос говорит что-то свое, они не связаны друг с другом, в некоторых случаях действуют согласованно и образуют что-то вроде «коллектива». Так, больная слышит три голоса, она обозначает их буквами А, В и С. «Голоса» могут ей что-то рассказывать, приказывать, о чем-то просить. Просят, например, чтобы она читала им книги то «про любовь», то «по истории, философии», что она и делает. «Иногда заставляют кривляться, останавливаться на месте, идти спиной вперед, чтобы все знали, что я сумасшедшая». Бывает, что «голоса спорят между собой обо мне или не могут решить, что им надо». Некоторые пациенты рассказывают о том, что временами вдруг проявляется очень много голосов, обычно же их бывает всего 1–2. Такие «приступы» длятся часами.

Открытые галлюцинации — обманы слуха с диалогом между «голосами» и пациентами. Пациенты при этом имеют возможность «разговаривать с голосами», так как последние «слышат» их и реагируют на их речь. Пациенты говорят при этом вслух, иногда довольно громко, если «голоса недослышат». Так, пациент постоянно «общается с голосами», свою голову называет их «домом». Когда звучат галлюцинации неприятного содержания, он угрожает им, что покончит с собой, а значит, и с ними. Иногда «голоса прощаются», но «не уходят», и это его удивляет. Чаще он разговаривает с ними шепотом, но иногда возмущается и, не выдерживая звучащих «гадостей», срывается на крик. Тогда «голоса» в раздражении ему пеняют: «Чего орешь, мы не глухие».

«Голоса» могут быть открытыми и для речи окружающих пациентов людей, они «слышат» последних и нередко выражают свое мнение об «услышанном», в свою очередь полагая, что и эти люди хорошо их слышат. Например, «голос», заинтересованный беседой врача и пациента, изъявляет желание поговорить с врачом наедине, без свидетеля — пациента. Чтобы тот не мешал, «голос» просит или приказывает ему удалиться. Такие «голоса» позже могут проводить «разборы полетов» — анализ беседы врача и пациента.

Через посредничество пациентов иногда удается «поговорить с голосами». Пациент транслирует «голосу» вопросы врача и повторяет галлюцинаторные ответы. Другими словами, становится возможным изучить диссоциированную и персонифицированную в виде галлюцинации часть личности пациента. Она бывает способна сообщить о себе любопытные сведения. Выясняется, например, что она что-то знает о своем происхождении, сообщает кое-какие биографические сведения о себе, как-то определяет свое настроение, рассказывает о своих отношениях с пациентом, может что-то сказать о его самочувствии, способна выразить свое мнение о факте пребывания пациента на лечении, а также мнение о лечащем враче пациента, назначенном лечении.

Бывают случаи, в которых «голос» считает себя проявлением болезни и предвидит, что под влиянием лечения он исчезнет. У некоторых пациентов удается провести патопсихологический эксперимент с «голосом», проверить его память, умственные способности. Например, способность к счету, толкованию пословиц и поговорок. Чаще всего обнаруживается, что интеллектуальные функции «голоса» значительно снижены по сравнению с таковыми у пациента. Большей частью ответы «голоса» неверны, абсурдны. «Голос», кроме того, нередко ведет себя грубо, бранится, отказывается отвечать, замолкает.

Иногда открытость галлюцинаций бывает частичной. Например, «голоса проявляют интерес» к тому, что говорит, слышит и видит пациент, но ничего этого сами они не воспринимают. В этом случае «голоса» просят пациента или требуют от него говорить вслух о том, что он воспринимает, порой переспрашивают, что-то уточняют.

Пожалуй, значительно чаще встречаются закрытые галлюцинации — обманы слуха, как бы изолированные от пациентов. Такие галлюцинации «не слышат» ни пациентов, ни окружающих его людей, никак не реагируют на их речь. Персонификации в подобных случаях касаются, видимо, той части личности пациентов, которая никак себя не проявляет в нормальном их состоянии или которая возникла в болезни, не имея никакой связи с остальной личностью.

Сценические галлюцинации — обманы слуха, в которых «голоса» представляют некие мнимые события с особой подробностью, как если бы «голоса своими глазами видели», что в таких событиях происходит. Так, больная сообщает, что в подвале ее дома поселилась какая-то банда. Она называет членов этой банды по именам, рассказывает об их внешности, социальной принадлежности, о том, что они делают в тот или иной момент времени, как передвигаются и т. п.

Поэтические галлюцинации — обманы слуха с речью в виде стихотворений.

Повествовательные галлюцинации — обманы слуха, в которых «голоса» рассказывают о неких событиях прошлого, свидетелями которых они якобы были.

Билатеральные галлюцинации Маньяна — обманы слуха, когда «голос», доносящийся с одной стороны, говорит обратное тому, что говорит «голос» с другой.

Гиперакузические галлюцинации — обманы слуха, звучащие оглушительно громко. В данном случае, очевидно, в галлюцинациях проявляется симптом психической гиперестезии.

Гипоакузические галлюцинации — обманы слуха, звучащие едва слышно, как шепотная речь. Некоторые пациенты называют такие «голоса» «прозрачными». Так, пациент постоянно слышит шепот на небольшом отдалении, он считает, говорят находящиеся неподалеку люди. Они называют его «опущенным», «гомиком». «Говорят между собой так, чтобы я не мог их услышать».

Галлюцинации в виде вербигерации — обманы слуха, когда «голоса» произносят бессмысленные ряды слов, как бы нанизывая их по созвучию друг на друга.

Галлюцинации с неологизмами — обманы слуха, когда «голоса» используют новые, часто непонятные пациентам слова. По-видимому, речь идет о слипании, контаминации частей известных слов.

Криптолалические галлюцинации — обманы слуха, когда «голоса» говорят на непонятном пациентам языке.

Ксенолалические галлюцинации — обманы слуха, когда «голоса» звучат на иностранном, известном пациентам языке или вставляют в свою «речь» много иноязычных слов. Редко, но встречаются галлюцинации, которые звучат на забытом пациентами иностранном языке.

Копролалические галлюцинации — обманы слуха, когда «голоса» используют или предпочитают речь низкого уровня, циничную брань.

Проспективные галлюцинации — обманы слуха, в которых «голоса» сообщают о будущих событиях, чему пациенты вполне могут поверить. Так, пациентка слышит женский голос, который говорит, что ее детей сначала изнасилуют, а затем убьют.

Аутофонические галлюцинации — обманы слуха, когда, по словам пациентов, звучит их собственный голос.

Персонифицированные галлюцинации — обманы слуха, когда пациенты уверенно идентифицируют, кому из известных им людей принадлежит тот или иной «голос». Вероятно, это все же ложные идентификации, в некоторых случаях, возможно, бредовые идентификации, например галлюцинаторный вариант симптома положительного двойника.

Галлюцинации с симптомами двойников — обманы слуха, когда, как считают пациенты, незнакомые люди говорят, подделывая звучание голоса знакомых людей и наоборот. Иногда, уверены пациенты, звучит один и тот же голос, но принадлежит он разным людям, как бы маскирующимся под одного человека, которого пациенты знают и не боятся.

Галлюцинации с симптомом инсценировки — обманы слуха, когда «голоса», считают пациенты, с какой-то целью представляют некую не существующую в действительности ситуацию. Это «подстроенная» ситуация, пациенты уверены, что ничего такого на самом деле не существует, но кто-то пытается ввести их в заблуждение.

Удаляющиеся галлюцинации — обманы слуха, когда «голоса» (другие мнимые звуки), которые поначалу звучат рядом или где-то в ушах пациентов, затем удаляются все дальше и дальше, пока не исчезнут вдали. Встречаются приближающиеся галлюцинации, которые возникают как бы вдали, а затем приближаются и даже оказываются звучащими где-то внутри пациентов.

Односторонние галлюцинации — обманы слуха, когда «голос» воспринимается одним каким-то ухом. Так, пациент с алкогольной зависимостью, ранее перенесший белую горячку, стал слышать «голоса» разного содержания исключительно в правом ухе. В последнее время «голоса» переместились в затылок, слышались внутри черепа, ближе к правому уху. В прошлом пациент перенес правосторонний отит. С.П.Семенов (1965) считает их идентичными гемианоптическим галлюцинациям, предполагая, что они возникают в связи с очаговой корковой патологией.

Эндофазические галлюцинации — предположительно, это обманы внутренней речи, когда пациенты слышат «голоса», звучащие где-то внутри себя, например в животе, груди. Больная слышит, например, «голоса» в левом плече или левом локте. Больной ясно слышит «голос» в голове, который звучит и воспринимается им как совершенно реальный.

«Голос может раздваиваться, умножаться, иногда их число достигает 12. Среди них звучит иногда и мой голос. Все голоса носят мое имя, я это знаю, для меня это очевидно. Они говорят разное, каждый что-то свое, но в основном они говорят обо мне. Они разговаривают между собой, обращаются с разговорами ко мне, я и сам часто говорю с ними. Обычно они звучат негромко, порой их бывает почти не слышно, но иногда они кричат оглушительно громко. Я знаю, что это галлюцинации, но в то же время не сомневаюсь, что у меня в голове живут невидимые, микроскопически маленькие люди. Они там зарождаются, живут и умирают».

Больная рассказывает: «В голове слышится голос. В начале звучал женский голос, затем он сменился мужским. Женский голос мне казался знакомым, мужской голос незнаком. Говорит он негромко, как бы шепотом, откуда-то из глубокой тишины. Он спрашивает обо мне, и я как-то невольно отвечаю ему, чаще мысленно. Спрашивает, как зовут меня, сколько мне лет, где я живу и т. д. Мама, которой я об этом сказала, посоветовала ему не отвечать, что я и сделала. Тогда голос стал ругаться, угрожать мне, в злобе кричать на меня, материться, я даже плакала, было обидно и страшно».

Тахихронические галлюцинации — обманы слуха, когда «голоса» говорят о чем-то в ускоренном темпе, иногда так быстро, что пациенты едва успевают понять содержание услышанного. «Будто пластинку поставили на скорые обороты», — поясняет пациент. Брадихронические галлюцинации — обманы слуха, когда «голоса» говорят в замедленном темпе, растянуто, как если бы «пластинка стояла на медленных оборотах».

Есть человек, ему говоришь одно, а он слышит другое по смыслу. Как называется болезнь?

Ему говоришь «о классная машина» а он слышит «смотри машина и х** знает что еще ему там слышится» короч его ответ не в тему будет. Может ответить «роботы захватили мир» и начать паниковать. Человеку 55 лет, мужчина. Это болезнь или что?

Голосование за лучший ответ
может пробка или просто со старостью слух исчезает
ZholamanoffЗнаток (321) 7 лет назад
Слышит то норм

Замужество. Именно так называется болезнь, когда мужик говорит одно, а баба слышит другое. Так же называется, когда баба что-то говорит, а мужик ее вовсе не слышит, ибо при звуках ее речи у него мозги полностью отключаются и уши тоже отключаются.

ZholamanoffЗнаток (321) 7 лет назад
я же говорю, он мужик
בעז קראָקאָדילאָוונאַ Оракул (63426) Гейский брак? Прикольно!
Такое бывает у сердечников и диабетиков от длительного приёма лекарств
ZholamanoffЗнаток (321) 7 лет назад
Скорее вы правы

NataliVS Просветленный (24920) Там даже в лекарствах в побочных. указано. Но обидно когда ещё нестарый человек уже тупит

Нарушения восприятия

Будут описаны нарушения константности восприятия, расщепление восприятия, аллестезия, иллюзии, галлюцинации, нарушения сенсорного синтеза, обманы ориентации в пространстве, а также нарушения восприятия времени и пространства.

Нарушение константности восприятия

Это искажение структуры наглядных образов, обусловленное изменением условий восприятия, какими-то внешними помехами. Крайне редко упоминаемое в специальной литературе расстройство. Находясь в покое, например, или в какой-то одной позе, пациент все воспринимает адекватно. Стоит ему, однако, изменить позу, начать, ускорить или замедлить движение, как восприятие тотчас нарушается. При ходьбе, например, пациент видит, что «дома качаются, подпрыгивают», здания вдруг «увеличиваются» в размерах или неожиданно делаются «маленькими», они «уезжают» куда-то в сторону, «поворачиваются» в сторону, обратную вращению его тела. Линия горизонта то «поднимается», то «опускается», поверхность почвы «наклоняется». Дверной проем «приближается», а не пациент движется ему навстречу. Лежащие вдоль линии наблюдения объекты воспринимаются искаженными, как на фотографии — ноги загорающего на пляже человека кажутся непропорционально большими, а голова — маленькой.

​	В нашей клинике установят причину и устранят нарушения восприятия, мешающие полноценной жизни

Иногда при повороте тела возникает ощущение, будто смещается источник звука. При остановке поезда некоторое время кажется, что он все еще движется, а во время его ускорения возникает ощущение, будто неподвижные объекты перемещаются в обратном направлении. Нарушение возникает, по-видимому, потому, что мышечное и статическое чувства оказались вне когнитивных структур, обеспечивающих устойчивость восприятия. Узнавание объектов при этом не нарушается, пациенты, как правило, осознают факт расстройства восприятия.

Расщепление образов восприятия

Расстройство характеризуется утратой способности интегрировать ощущения в целостный наглядный образ. Известно несколько его вариантов.

1) Авторство в описании данного феномена К.Ясперс отдает Ф.Фишеру, Майер-Гроссу и Штайнеру. По мнению К.Ясперса, расщепление восприятия наблюдается при шизофрении и отравлении ядовитыми веществами. Так, пациент с шизофренией сообщает: «В саду щебечет птичка. Я слышу это и знаю, что то, что она птица, и то, что она щебечет, — это вещи, чрезвычайно далекие друг от друга. Между ними лежит пропасть, и я боюсь, что не смогу совместить их друг с другом. Кажется, что между птицей и щебетом нет ничего общего». В случае отравления мескалином пациент рассказывает: «Открыв глаза, я посмотрел в сторону окна, но не понял, что это окно; я увидел множество красок, зеленых и голубых пятен, и я знал, что это листья на дереве и небо, которое видно сквозь них, но не мог связать это восприятие разнообразных вещей с каким-либо определенным местом в пространстве». Судя по этим иллюстрациям, в первом случае имеет место утрата осознавания связи вещей, во втором — собственно распад восприятия.

2) Нарушение синтеза ощущений разной модальности при старческой деменции описал А.В.Снежневский (1970). Так, пациент воспринимает человека и звуки его речи отдельно одно от другого и в разных точках пространства. Пациент может видеть радиоприемник и слышать идущие от него звуки, но звуки для него доносятся с другого места.

3) Феномен раздвоения перцепции выявляется у пациентов при разглядывании ими реверсивных фигур, т. е. совмещенных изображений разных объектов. В известной фигуре Боринга, например, совмещаются изображения молодой женщины и старухи. Обычно люди видят одну из этих фигур, но никогда обе одновременно. Между тем встречаются пациенты, утверждающие, что они способны воспринимать обе фигуры сразу. Похоже на то, что они воспринимают и фигуру, и структурированный в соответствующую фигуру фон воспринимаемого. Трудно утверждать, что данный феномен является расстройством восприятия, но, по нашим наблюдениям, встречается он только у пациентов.

4) Симультанная агнозия проявляется тем, что из ряда визуально представленных предметов или их изображений пациент воспринимает в данный момент только один предмет или одно изображение. При повторных экспозициях пациент способен определить, какие объекты или изображения он перед тем видел и даже сколько всего их было. И все же он не может увидеть их все сразу, он всякий раз воспринимает что-то одно. Едва ли он сумеет расположить и картинки в той последовательности, в какой они составляют некий законченный сюжет. Расстройство наблюдается при поражении передней области затылочной доли доминантного полушария (Poppelreiter, 1923; Wolpert, 1924). Точно так же может быть нарушено восприятие мелодии: слышатся отдельные звуки, и они не объединяются в одно целое.

5) Апперцептивная агнозия характеризуется неспособностью воспринимать структуру изображения, вследствие чего отдельные его элементы представлены в сознании порознь друг от друга. При ассоциативной агнозии структура изображения воспринимается правильно, но пациенты не могут назвать соответствующий предмет и не понимают его назначения. Оба эти расстройства вместе называют душевной слепотой Шарко-Винбрандта, при этом все только что увиденное пациенты не могут представить, узнать и вспомнить.

Аллестезия

Проявляется нарушением локализации в пространстве источников сенсорной информации. Особенно часто это касается зрения, слуха, осязания. Так, предмет, который находится впереди пациента, видится им сбоку, сверху или даже сзади. Звук, доносящийся спереди, также воспринимается в другом месте: сзади, сбоку или внутри себя и наоборот. Прикосновение пациент ощущает совсем в другой точке, например на другой половине тела. Иногда и внутренние ощущения локализуются необычным образом, например тошнота ощущается в голове. С этим может быть связана необычная локализация тоски, тревоги, страха, точнее физических ощущений, сопровождающих такие эмоции. Иллюстрации и частные варианты расстройства приведены в других разделах текста.

Иллюзии

Это нарушение, при котором вместо одного объекта воспринимается какой-нибудь другой. В данное понятие вкладывают разный смысл, поэтому описывают множество иллюзий разного типа. В настоящем контексте важно разграничение нормальных и патологических иллюзий.

Нормальными являются иллюзии, встречающиеся в одинаковом виде как у здоровых лиц, так и у пациентов. Различаются следующие их виды:

• физические иллюзии — ошибки восприятия, обусловленные физическими свойствами объектов. Например, это раздельное восприятие вспышки молнии и грома во время грозы;
• физиологические иллюзии — ошибки восприятия, обусловленные особенностями нейродинамики, например инертностью нервных процессов. Так, после вращения собственного тела вокруг вертикальной оси и сразу же после остановки вращения кажется, что окружающие предметы некоторое время продолжают кружиться в обратную сторону. Достаточно опасной является иллюзия уменьшения скорости движения автомобиля по мере привыкания к ней;
• психологические иллюзии — ошибки восприятия, обусловленные включением какого-то объекта в другую эмоциональную или когнитивную структуру. Такие иллюзии называют также ассимиляционными. Так, в темное время суток боязливый индивид силуэт куста или пня может принять за фигуру притаившегося человека. Таким же образом возникает иллюзия линий Мюллера-Лайера: одна линия с нарисованными не ней стрелками, своим острием обращенными наружу, кажется короче другой, стрелки на которой обращены внутрь.

Иллюзии могут возникать под влиянием внушения. Такова, например, иллюзия Аша. Из двух одинаковых по длине линий одна кажется внушаемому индивиду длиннее, если в этом его убеждают несколько людей. Появление иллюзии может быть связано с особенностями освещения. Описан случай, когда при въезде в тоннель на Триумфальной площади в Москве водители нередко выруливали на встречную полосу движения. Виною этому, как выяснилось, был свет рекламы на соседнем здании, искажавший восприятие перспективы пространства. Нередко причиной иллюзии бывает нетерпеливое ожидание. В таких ситуациях случайного прохожего можно принять за знакомого человека, который почему-то задерживается и не дает о себе знать.

Описан ряд других иллюзий. Иллюзия Аристотеля состоит в удвоении восприятия. Если кончиками двух переплетенных пальцев дотрагиваться до предмета из мрамора, возникает ощущение двух объектов вместо одного. Источником иллюзии является пустое пространство вокруг каждого их работающих пальцев. Иллюзия водопада порождает ощущение движения вниз некоего потока при восприятии ряда горизонтальных линий или полос, опускающихся сверху вниз. При из остановке некоторое время кажется, будто поток движется снизу вверх.

Иллюзия Понзо — одинаковые по длине шпалы на фоне сужающегося просвета идущих вдаль рельсов кажутся увеличивающимися в размерах. Иллюзия зебры — ощущение увеличения скорости движения машины при езде через пешеходную разметку, если промежутки между ее линиями сокращаются по ходу движения. Иллюзии невнимательности Ясперса — в текст «вставляются» пропущенные буквы или даже целые слова, иногда способные исказить смысл прочитанного.

Иллюзии Узнадзе — из двух шаров более тяжелым кажется тот, который больше по размерам. Шарпантье описал такую иллюзию у олигофренов; эти пациенты обычно не способны осознавать ошибку восприятия. Иллюзия Делоффа — металлический шар кажется более тяжелым, нежели пластмассовый одинакового веса. Особенно типична такая иллюзия для детей в силу того, что у них не сформировано понятие о весе. Иллюзия Луны — ощущение движения луны, а не летящих по небу облаков. Другая иллюзия Луны состоит в том, что над линией горизонта она кажется значительно большей по размерам, нежели в зените. И это при том что величина отпечатков ее изображения на сетчатке глаза в обоих случаях абсолютно одинакова.

Иллюзия Маха — слабо освещенная полоса на фоне более светлой кажется более освещенной. Кроме того, по краям ее появляются две полосы: светлая и яркая. Некоторые исследователи выделяют известную всем пишущим людям иллюзию корректора. Последняя состоит в том, что концентрация внимания на поиске грамматических ошибок в тексте приводит к тому, что не замечаются смысловые неточности. И наоборот. По-видимому, в данном случае правильнее было бы говорить о снижении способности распределять внимание и т. д. Во всех упомянутых здесь иллюзиях, следует это подчеркнуть, способность идентифицировать объекты не нарушается, ошибки восприятия касаются лишь отдельных свойств этих объектов.

Патологические иллюзии отличаются следующими особенностями:

• индивидуализированным характером: такие иллюзии не воспроизводятся в таком же точно виде у других людей;
• эксклюзивностью — исключительной уникальностью, у одного и того же пациенты они никогда не повторяются в точно таком же виде;
• тотальностью — мнимый образ целиком поглощает наглядный, последний как бы не воспринимается вовсе;
• психологической непонятностью — болезненные, иллюзорные образы совершенно выпадают из контекста данной ситуации;
• анормальным содержанием — в болезненных иллюзиях находят выражение другие психические расстройства, например бред, изменения аффекта;
• сочетанием с другими болезненными переживаниями; одновременно у пациента могут быть выявлены нарушения в сфере чувствительности, эмоциональные расстройства и др.;
• отсутствием критического отношения, непониманием пациентом того, что у него имеется нарушение восприятия;
• тенденцией к переходу иллюзорных восприятий в галлюцинации;
• нарушениями поведения, поскольку патологическая мотивация поведения может быть непосредственно связана с иллюзиями.

Существующие ныне классификации иллюзий основаны на психологическом подходе. К.Ясперс, например, различает иллюзии, обусловленные недостатком внимания; иллюзии, обусловленные аффектом, и парейдолии. А.В.Снежневский выделяет аффективные, вербальные и парейдолические иллюзии. Последняя систематика принята большинством отечественных исследователей.

1. Аффективные иллюзии возникают под влиянием аффекта, в первую очередь страха, тревоги, депрессии. «Больной-меланхолик, который боится, что его убьют, может принять висящую на вешалке одежду за труп, а какой-нибудь повседневный шум может потрясти его, будучи принятым за звон тюремных цепей», — поясняет К.Ясперс, подчеркивая, что такие иллюзии «обычно мимолетны и всегда понятны с точки зрения аффекта, преобладающего в данный момент времени». Точно так же пациент под влиянием страха вместо горшка с цветком может увидеть голову влезающего в окно грабителя, а висящее пальто приять за притаившегося убийцу. Очевидно, что в таких иллюзиях нередко обнаруживаются не только нарушения аффекта, но и бредовые ожидания либо бредовые идеи преследования. Иллюзии могут возникать в состоянии физиологического и патологического аффектов. Известной является, например, иллюзия Лютера, который в горячем богословском споре увидел в складках одежды своего оппонента фигуру притаившегося дьявола.

2. Вербальные иллюзии — нарушение, при котором пациент воспринимает другие слова или фразы вместо звуков реальной речи окружающих. Это не бред, когда пациент неверно толкует чьи-то высказывания, он именно слышит совсем другие слова. В иллюзиях такого рода также можно видеть влияние бреда, пусть неоформленного или даже не вполне осознаваемого на восприятие речи окружающих.

3. Парейдолические иллюзии — нарушение восприятия, связанное с болезненным воображением. Живая способность к воображению может порождать причудливые образы фантазии в игре света, при виде пятен, облаков, узоров. Индивид с интересом воспринимает при этом какие-то лица, фигуры, понимая в то же время, что это игра воображения. Стоит вниманию сосредоточиться на них, как они обычно исчезают. Парейдолии пациентов, напротив, возникают невольно, с привлечением внимания к ним лишь усиливаются, понимание же их болезненности отсутствует. Иллюзии также возникают, если пациенты рассматривают некую сложную, прихотливую текстуру (разводы краски, орнамент ковра, трещины на потолке или стене, рисунки слоев древесины, ветви деревьев и др.).

Пациент К.Ясперса рассказывает: «На всех деревьях и кустарниках я видел вместо обычных сорок смутные очертания каких-то глядевших на меня карикатурных фигур, пузатых человечков с тонкими кривыми ножками и длинными толстыми носами, а иногда и слоников с длинными шевелящимися хоботами. Земля, казалось, кишела ящерицами, лягушками и жабами, иногда внушительных размеров. Меня окружала самая разнообразная живность, самые разнообразные порождения ада. Деревья и кусты приобретали зловещий, пугающий вид. Бывало, на каждом кустарнике, на деревьях и стеблях камыша сидело по девичьей фигурке. Девичьи лица обольстительно улыбались мне с облаков, а когда ветер шевелил ветви, они манили меня к себе. Шум ветра был их шепотом». В этой иллюстрации среди прочего заметен феномен, который А.В.Снежневский определил как олицетворенное восприятие — «. кусты приобретали зловещий, пугающий вид»; это расстройство, при котором наблюдается отчуждение собственных эмоций, последние воспринимаются пациентом как бы в стороне от него.

К.Ясперс указывает, что иллюзии не следует смешивать с неверными, в том числе и бредовыми толкованиями. «Если блестящий металл, — говорит он, — принимается за золото, а врач — за прокурора, это не связано с искажением чувственного восприятия». Иллюзии, продолжает он, надо отличать и от функциональных галлюцинаций, когда наглядные образы дополняются, а не замещаются ложными, болезненными. Отметим, что парейдолии фантастического содержания могут предвещать развитие онейроидного помрачения сознания. Парейдолии некоторые авторы называют функциональными иллюзиями и сенсорными иллюзиями дополнения. Это не очень удачные названия, поскольку в настоящих иллюзиях всегда содержится реальный чувственный материал, только последний, во-первых, чем-то дополняется, а во-вторых, и это главное, иначе структурируется.

Степень различия между иллюзорным и наглядным образом может сильно варьировать, но в любом случае в содержательном плане это будут совершенно разные образы. Иллюзии следует отличать также от ложных, бредовых узнаваний. В последнем случае восприятие чувственного материала существенно не нарушается, нарушение в первую очередь затрагивает мышление, вследствие чего незначительные детали наглядных образов приобретают несоразмерное значение.

Приведенные систематики иллюзий весьма неполны, а также внутренне противоречивы, так как включают иллюзии как по своим проявлениям, так и иллюзии по предполагаемой природе развития. Приведем более детальное описание иллюзий.

1. Зрительные иллюзии

Здесь имеются в виду не простые зрительные иллюзии, т. е. оптические дизестезии, когда неверно воспринимаются субмодальные зрительные ощущения. Сложные оптические иллюзии характеризуются предметным содержанием: «Видела раз вместо игрушки, как моется хомячок. Видела в стиральной машинке, как в ней крутится чья-то седая голова. В замерзшем окне показалось какое-то лицо. Вместо цветка в горшке показалась голова, я подумала, что это вор лезет в окно. После смерти свекрови, когда я видела ее одежду, мне казалось, что это стоит или лежит она. Когда я раздала эту одежду, свекровь стала мне сниться. Видела ее во сне как живую и думала, что же мне теперь делать, одежду-то ее я отдала».

Для сравнения приведем иллюстрации ложных узнаваний: «В прохожем человеке увидела убитого мужа сестры. Сильно испугалась и поняла: убьют и меня. Выглянула в окно и на миг мне показалось, что идет моя умершая бабушка. Стало очень страшно. Потом одумалась, поняла, что шла совсем другая женщина». Отметим, что ложные узнавания не являются иллюзиями зрения или слуха, если такая ошибка основана на акустическом впечатлении. Как правило, при ложном узнавании во внимание принимается некое частичное, скорее символическое совпадение наглядного и иллюзорного образов. При этом замещения одного чувственного материала совсем другим, т. е. нарушения собственно сенсорной идентификации не наблюдается. Иными словами, ложные узнавания суть патология мышления, при которой некая часть целого принимается тождественной самому целому. Такие ошибки восприятия выступают проявлением бреда восприятия. К.Ясперс же указывал на бред толкования.

Зрительные парейдолии нередко возникают не только при разглядывании бесформенных объектов, но и при восприятии картин с представлением людей, других живых существ: их изображения «оживают», начинают двигаться, улыбаться, подмигивать, строить рожи, высовываться из рамок или даже выходить в реальное пространство, чем ясно демонстрируют постепенный переход иллюзий в галлюцинации. Так, пациент увидел, как изображение К.Маркса «ожило», задвигалось, улыбнулось и выдвинулось вперед из плоскости портрета.

Другой пациент увидел несколько «гурий» вместо узоров ковра. Гурии зашевелились, затем выступили за поверхность ковра, отделились от него и прошли, танцуя, по комнате. Однажды он же в складках одеяла увидел обнаженную женщину. Бывают иллюзии, в которых распускаются вдруг бутоны цветов либо цветы «чахнут, засыхают, осыпаются». Встречаются зрительные иллюзии, которые тождественны функциональным зрительным галлюцинациям. Например, пациент видит свое пальто, а в нем — повесившегося мужчину. Мальчику 10 лет кажется, что за головой его отца кто-то прячется, а потом оттуда ненадолго выглядывает чье-то лицо. Оглядываясь назад, ребенок замечает, как из-за угла дома кто-то посмотрел на него и тут же спрятался. В подобных иллюзиях реальный образ дополняется какими-то деталями другого наглядного образа.

Описаны также диплопические и полиопические иллюзии — восприятие объекта удвоенным или представленным многочисленными копиями реального наглядного образа.

2. Акустические иллюзии

Простые слуховые иллюзии или акустические дизестезии здесь не рассматриваются. Существует несколько разновидностей слуховых иллюзий:

— неречевые иллюзии — вместо обычных, знакомых бытовых звуков слышатся другие, например выстрелы, крик животных, лай собаки и др. Так, пациент с бредом ревности вместо ночных звуков слышит шаги крадущегося по комнате любовника жены. Другой пациент на берегу реки слышит, как кто-то свистит или кричит, в лесу ему слышатся лай собаки, мяуканье кошки, фырканье лошади;

— речевые иллюзии — слышится чья-то речь вместо природных и бытовых звуков: «Работает трактор, а я слышу пение женского хора, причем поют то, что я хочу. Иду и слышу, как говорят деревья: «Смотри, смотри, вон она, идет за хлебом и плачет». Одно дерево как бы передает эстафету второму, и второе дерево говорит то же самое. И так третье, четвертое дерево и дальше, все они повторяют одно и то же, только с каждым разом все тише и тише (в данном случае наблюдается не только иллюзия, но и симптом, который, полагаем, следовало бы обозначить термином палинакузия). Облака пролетают и говорят «Светка-конфетка». Кусали говорящие пчелы, разговаривали птица, машины, водопроводные краны. Собака не лает, а матерится». В других случаях речевые иллюзии как бы замещают чью-то реальную речь:

«Слышу, как в стороне разговаривают люди и обсуждают при этом меня, ругают. Подойду поближе, прислушаюсь — нет, они говорят совсем другое (это, по аналогии с подобными галлюцинациями, комментирующие речевые иллюзии). На вокзале слышал, как рядом стоявшие мужчины переговаривались между собой. Говорили обо мне: давай, мол, займемся вон тем, с чемоданом, а потом его кончим» (это как бы параноидные иллюзии). Встречаются не только кратковременные, как бы эпизодические иллюзии, в некоторых случаях они принимают устойчивый характер и существуют достаточно длительное время, приобретая сюжетно более или менее законченный характер. Такие иллюзии лишены отчетливости, звучат негромко и в деталях неразборчиво, возникают на фоне выраженной депрессии. Обозначаются они термином иллюзорный галлюциноз (Шредер, 1926). Наконец, встречаются речевые графические иллюзии, когда в тексте вместо одних слов или даже фраз воспринимаются другие и разного содержания;

— музыкальные иллюзии — вместо одних, обычно непрерывных звуков слышится какая-то музыка. Так, вместо журчания ручья пациент слышит звуки оркестра, жужжание мухи воспринимает как звучащую скрипку, топот лошади — за звуки барабана и др. Случается, что вместо одной музыки слышится совсем другая, чаще всего созвучная настроению пациента.

3. Обонятельные и вкусовые иллюзии

Обонятельные и вкусовые иллюзии встречаются относительно редко, по большей же части наблюдаются, видимо, соответствующие формы дизестезии. Иногда ошибки обоняния приобретают одинаковый, устойчивый характер, реальные же запахи хотя и существуют, но они все время меняются. В таких случаях речь может идти, скорее всего, об обонятельных галлюцинациях. Например: «Слышится все время резкий трупный запах. Думала, что пахнет от меня. Меня всюду сопровождает запах хвои. Пахнет как в ритуальном зале. Постоянно преследует запах отвратительных духов. Такие духи дарил мне когда-то, очень давно один мой знакомый. Вначале этот запах появился в сновидениях. Одновременно с ним ощущался какой-то незнакомый, резкий и отталкивающий химический вкус чего-то непонятного. Мне снилось, будто мама дала мне булочку, и я не могла ее съесть, было так противно, меня чуть не вырвало.

А позже этот запах стал появляться и днем. Вначале он возникал во время еды, запах еды был, но его перебивало, а затем запах духов возникал сам по себе. Это настолько противный запах, что просто ужас, от него некуда деваться. Реальные запахи я ощущаю плохо либо не чувствую совсем». В последнем случае, как можно увидеть, иллюзия вкуса и запаха появилась впервые в сновидении, затем она возникала в бодрствующем состоянии, пока, наконец, не трансформировалась в галлюцинацию. В том, что этот переход окончательно не состоялся, указывает, по-видимому, утрата восприятия реальных запахов, последние целиком замещаются мнимым.

4. Тактильные иллюзии

Тактильные иллюзии проявляются тем, что вместо одного предмета на ощупь и при закрытых глазах воспринимается какой-нибудь другой. Например, вместо резинового мяча воспринимается «клизма» или «кошачья лапа». Встречаются достаточно редко.

5. Иллюзии повторяемости

Иллюзии повторяемости— многократное повторение одного и того же внешнего впечатления. О палинакузии уже упоминалось. Палинопсия — феномен, проявляющийся многократным повторением зрительного впечатления. Пациент сообщает: «Посмотрю в окно, вижу, что по улице идет мужчина. Я некоторое время провожаю его взглядом. Чуть позже опять смотрю в окно. Вижу в другой раз, как идет этот же мужчина. Идет из той же точки, где я увидел его первый раз и доходит до того места, где я отвернулся. Смотрю в окно третий раз, повторяется то же самое. И так происходит пять раз». Термин предложил М.И.Рыбальский. Собственно иллюзией данное расстройство не является. Мы вернемся к более подробному описанию расстройства в главе о нарушениях памяти (см. эхомнезии).

6. Иллюзии других модальностей восприятия

Иллюзии других модальностей восприятия, вероятно, встречаются, но частота их неизвестна. Кроме того, их сложно идентифицировать и отличать от проявлений дизестезии. Что касается аффективных (психических, психогенных) иллюзий, то очевидно, что аффект существенно влияет на содержание иллюзий. По содержанию иллюзии почти безошибочно можно определить настроение пациентов или характер господствующего аффекта. Значительно сложнее обстоит дело с вопросом о роли аффекта в возникновении иллюзии. Если принять, что аффект является причиной развития иллюзии (а следовательно, то же можно будет сказать и о галлюцинации), то из этого вытекает очень важный и далеко идущий вывод, а именно: эмоции принимают непосредственное участие в развитии качественных нарушений самовосприятия. Убедительных доказательств этому в настоящее время не существует.

Следовательно, выделение в качестве самостоятельного класса аффективных иллюзий по меньшей мере преждевременно. Не является иллюзией и описанное А.Пиком (1902) расстройство узнавания, при которой пациенты со старческой деменцией как бы не видят, скорее всего, не узнают тот или иной предмет, если им его просто показать, но они воспринимают его в тот момент, когда он вызывает дополнительные ощущения иной модальности. Например, пациент не видит горящей свечи до тех пор, пока не почувствует исходящее от нее тепло. Не слишком удачным является и термин «органические иллюзии», как бы указывающий на существование особого класса иллюзий. Название фиксирует утверждение, что органическое повреждение мозга в определенных случаях является основной причиной развития иллюзии. Утверждение достаточно спорное, во всяком случае, его невозможно ни опровергнуть, ни доказать.

Иллюзии встречаются при многих болезненных формах и состояниях: астении, аффективных нарушениях, психозах разного типа и состояниях спутанного сознания, в структуре фокальных эпилептических припадков. Нозологические особенности иллюзий, несомненно, существуют. Например, акустические иллюзии параноидного содержания более характерны для шизофрении. В целом этот вопрос изучен недостаточно. Иллюзии сами по себе обычно не являются объектом какого-то специального лечения.

Галлюцинации

Определяются как мнимое, ложное восприятие или сознание восприятия того, что в данный момент отсутствует или в действительности не существует. Термин ввел Ф.Б.Соваж (1768), в переводе с латинского означает «бред, видения». Считается классическим определение Ж.Эскироля (1883), который, как считают, первым разграничил иллюзии и галлюцинации. Галлюцинацией Ж.Эскироль определяет обманы чувств, не имеющие источника раздражения, при которой пациент не способен отказаться от убеждения в том, что он в данное время имеет чувственное ощущение, тогда как на самом деле на его внешние чувства не действует ни один предмет, способный возбудить такое ощущение.

Весьма поучительным является определение В.Х.Кандинского (1880), который перечислил основные признаки расстройства: «Под именем галлюцинаций я разумею непосредственно от внешних впечатлений не зависящее возбуждение центральных чувствующих областей, причем результатом такого возбуждения является чувственный образ, представляющийся в восприемлющем сознании с таким же самым характером объективности и действительности, который при обыкновенных условиях принадлежит лишь чувственным образам, получающимся при непосредственном восприятии реальных впечатлений».

С.С.Корсаков (1913) указывает, что галлюцинации — это «появление в сознании представлений, соединенных с ощущениями, соответствующими таким предметам, которые в действительности в данную минуту не производят впечатления на органы чувств человека. Галлюцинация есть репродукция мысли или идея, проецированная наружу». Истинными галлюцинациями К.Ясперс называет «обманы восприятия, которые не являются искажениями истинных восприятий, а возникают сами по себе, как нечто совершенно новое и существуют одновременно с истинными восприятиями и параллельно им.

Последнее свойство делает их феноменом, отличающимся от галлюцинаций-сновидений». Отметим, что К.Ясперс как бы разделяет мнение о том, что сновидения являются галлюцинациями, но при этом и возражает против такого отождествления. Афористически кратким и вместе с тем, полагаем, очень точным является определение Е.А.Попова (1941), указавшего на то, что галлюцинация есть представление, превратившееся в восприятие. Если перефразировать суждение Е.А.Попова, то из него вытекает, что галлюцинация есть представление, в силу какой-то причины превратившееся в мнимый наглядный образ.

Такой причиной может быть тотальное отчуждение мысленного образа, т. е. проявление деперсонализации. Некоторые психологи, впрочем, не соглашаются с психиатрами в том, что галлюцинация с самого начала своего появления есть мнимый образ и этим отличается от иллюзии. Так, С.Я.Рубинштейн (1957), подкрепляя свое мнение ссылкой на рефлекторную теорию И.П.Павлова, указывает, что мнимых восприятий, т. е. галлюцинаций в принятом их понимании, не существует, таковых в принципе быть не может, любые восприятия возникают в силу внешних стимулов.

Приведем в заключение очень интересное свидетельство М.Г.Ярошевского (1976). Автор упоминает о древнем индийском философе Бхатте, который высказал такую прозорливую мысль. Реальность или иллюзорность образов Бхатта объяснил неправильным соотношением между органом (чувств) и внешним объектом. Это соотношение может быть нарушено, во-первых, дефектом самого органа чувствительности. Во-вторых, оно может быть представлено как «манас» (центральным повреждением, как сказали бы ныне). «Манас» и приводит к тому, что образы памяти проецируются вовне и становятся тем, что в наше время называют иллюзиями и галлюцинациями. Таким же образом, считал философ, возникают и сновидения. Европейские философы пришли к этому только в XVIII столетии.

Опишем основные признаки галлюцинаций.

1. Появление мнимых образов не связано сколько-нибудь явно с реальными сенсорными стимулами. Более того, реальная сенсорная стимуляция может подавлять галлюцинаторный процесс, хотя она же может его и стимулировать, не оказывая в последнем случае никакого влияния на содержание обманов восприятия. В этом состоит принципиальное различие иллюзий и галлюцинаций. Исключением из этого общего правила являются лишь функциональные и рефлекторные галлюцинации.

2. Одновременно с галлюцинаторными пациенты воспринимают и реальные наглядные образы, в которых вполне адекватно отображаются реальные объекты, доступные восприятию. Иначе говоря, наблюдается как бы редупликация восприятия или внешнего сознания, сосуществование двойного или параллельного, как говорит К.Ясперс, потока переживаний. При этом один из них соответствует нормальному состоянию сознания, другой — аномальному, связанному, предположительно, с неконтролируемой сферой бессознательного. Так, больная видит в стиральной машинке мужа, сына и кота. Одновременно видит и свои руки. Руки делают мужу операцию «удаления зла». Больная вместе с тем понимает, что муж в это время находится на работе, она звонит ему и говорит, что ей «плохо». Внимание пациентов к каждому из этих потоков переживаний чаще всего распределяется неравномерно, направляясь преимущественно в одну либо в другую сторону.

Так, оно может быть приковано к галлюцинациям, и тогда пациенты оставляют без должного внимания действительные события. Иногда пациенты со зрительными обманами утверждают даже, что их видения непрозрачны, галлюцинации как бы закрывают собой реальные объекты, расположенные на одной линии восприятия с ними. В некоторых случаях, напротив, пациенты почти не обращают внимание на галлюцинации, т. е. остаются, в основном в реальном мире. Бывает и так, что и реальные наглядные образы, и мнимые, галлюцинаторные являются для пациентов актуальными в равной мере. Такие пациенты бывают вынуждены буквально на каждом шагу проверять себя с тем, чтобы решить, имеют они дело с реальными вещами или с галлюцинациями.

3. Галлюцинаторные образы, как и адекватные наглядные образы, пациенты проецируют за пределы своего психического Я, они локализуют их в основном в пространстве, доступному нормальному восприятию, т. е. там, где находятся и реальные объекты. Но так бывает не всегда. Иногда границы занимаемого мнимыми объектами пространства как бы расширяются, в других случаях, напротив, сокращаются либо становятся весьма неопределенными. Так, пациент слышит голоса «в ушных раковинах», «с поверхности тела» или слух его «обостряется», и он слышит чей-то шепот «за рекой», «на другой стороне улицы». Иногда больные слышат голоса «из ниоткуда», «с того света», «из-под земли» или пациент говорит, что «в морозильной камере холодильника он видит несколько мужчин», или он видит руку, которая тянется к нему «неизвестно откуда» и т. д.

Имеются в виду те нередкие случаи, когда одновременно с галлюцинациями бывает нарушено также восприятие пространства. Для пациентов занятое их галлюцинациями пространство столь же реально, как и те мнимые объекты, которые представлены в обманах восприятия. Этому ощущению реальности нисколько не мешает тот факт, что мнимое пространство обладает совершенно необычными свойствами, оно может, например, вмещать невероятное множество галлюцинаторных объектов. Кроме того, больные крайне редко обращают внимание на то очень важное обстоятельство, что мнимые объекты не вступают в какое-либо взаимодействие с реальными объектами, совершенно не зависят от последних и никак на них не влияют сами. Только сами пациенты, по своей воле или под влиянием обманов восприятия, но никогда их галлюцинаторные персонажи могут что-то делать в реальном мире, если, конечно, этот мир для пациентов еще что-то значит.

Это определенно указывает на то, что галлюцинаторные объекты пациенты располагают вовсе не в реальном, а в таком же точно галлюцинаторном, воображаемом пространстве. Когда это мнимое и другое, действительное пространство, как бы накладываясь друг на друга, совпадают, у пациентов возникает полная иллюзия того, что галлюцинаторные объекты расположены именно в реальном мире, о чем они чаще всего и говорят. Однако галлюцинаторное пространство, как свидетельствуют приведенные иллюстрации, не всегда, а может быть, и далеко не всегда с абсолютной точностью совпадает с впечатлениями о реальном пространстве. Приведем наблюдение Э.Я.Штернберга (1960), в котором автор описывает т. н. старческие галлюцинации. Пожилая больная с глаукомой (светоощущение сохранилось только слева) видит разнообразные цветы, разноцветных гусей и кур, нарядно одетых детей.

Все эти мнимые объекты воспринимаются ею как бы в реальном пространстве, которое было образовано галлюцинаторными предметами обстановки. Кошки, например, лежат на кровати, куры ходят по полу и т. п. Мнимые объекты, таким образом, воспринимаются практически слепой больной в столь же мнимом, галлюцинаторном пространстве. Это наблюдение показывает, что мнимые образы, галлюцинаторные «фигуры» могут возникать одновременно с соответствующим ложным «фоном», т. е. мнимым пространством, которое продуцируется в соответствии с тем, как пациенты его себе представляют.

4. Сенсорная, или чувственная, яркость галлюцинаторных образов нередко нисколько не уступает или даже превосходит таковую у реальных наглядных образов. Нередко, однако, бывает и так, что галлюцинаторные образы лишены чувственной яркости. Например, пациент не всегда может уверенно сказать, слышит ли он звук голоса или воспринимает только содержание какой-то посторонней мысли. В таких случаях, скорее всего, галлюцинации обнаруживают тенденцию к переходу в иные психопатологические феномены или пока что не состоялись.

5. Мнимые образы восприятия в типичных случаях осознаются пациентами, как и реальные наглядные образы, с ощущением того, что они являются отображением реально существующих материальных объектов. Иными словами, мысленные образы объективизируются до такой степени, что, судя по сообщениям и поведению пациентов, они практически ничем не отличаются от реальных наглядных образов. В таких случаях можно, вероятно, говорить даже о гиперреализации образов представления, поскольку пациенты не только не сомневаются в существовании мнимых объектов, но и удивительно легко могут поверить в реальность самого нелепого содержания галлюцинаций.

6. Галлюцинации появляются в сознании пациентов обычно неожиданно, спонтанно и большей частью совершенно бесконтрольно. И тем не менее появление обманов восприятия пациенты, как указывает В.Х.Кандинский, воспринимают не как насильственное внедрение в их сознание каких-то внешних впечатлений. Как правило, они принимают свои галлюцинации за некие объективные события, которые происходят сами по себе и зачастую как бы требуют с их стороны каких-то активных действий. Иначе говоря, восприятие галлюцинаций переживается с ощущением собственной произвольной активности.

Вероятно, это связано с тем, что пациенты активно изучают свои галлюцинации, пытаются их контролировать, размышляют над их содержанием, как-то оценивают, стараются ужиться с ними, подчинить себе или избавиться от них. Возможно, такое переживание обусловлено той внутренней работой, которая совершается с тем, чтобы неприемлемые или травмирующие представления вытеснить во внешний план сознания. Может быть также, что чувство собственной активности при восприятии галлюцинаций является отражением той подспудной внутренней работы, результатом которой они и являются. Только результаты эти, болезненные представления, выносятся вовне, пациенты тем самым как бы избавляются от них, а вот чувство своей активности воспринимается нормально, как и прежде.

Косвенным подтверждением сказанному являются, возможно, такие факты. Некоторые пациенты, например, сообщают о том, что они каким-то образом предчувствуют скорое появление обманов восприятия. Другие указывают на то, что они по своей воле могут инициировать появление галлюцинаций. Встречаются также пациенты, утверждающие, что голоса, которых в настоящее время уже нет, тем не менее существуют «в подсознании». Эти голоса, считают больные, просто «молчат», но, как и ранее, продолжают действовать, в частности следить за тем, что думают или делают пациенты.

Следует, однако, заметить, что отношения пациентов и галлюцинаций весьма далеки от тех, какие характеризуют отношения индивид — объект. Галлюцинации, во-первых, обладают способностью приковывать к себе внимание пациентов. Это то, что некоторые авторы называют эгоманией. Во-вторых, галлюцинации нередко лишают пациентов внутренней свободы, т. е. свободы выбора. Отношения галлюцинации — пациент большей частью являются отношениями принуждения, зависимости.

7. Обманы восприятия нередко обладают самостоятельной мотивационной силой и так или иначе влияют на поведение пациентов, ничуть не уступая в этом реальным наглядным образам либо превосходя последние, поскольку воля пациентов во время галлюцинирования нередко бывает парализована. В некоторых случаях мотивационное давление галлюцинаций является приблизительно равным с адекватными побуждениями пациентов, что влечет своеобразную амбивалентность в поведении больных. В любом случае поведение пациентов, поскольку оно связано с обманами восприятия, так или иначе меняется, оно выпадает из контекста реальной ситуации, и это зачастую становится источником объективной информации о галлюцинациях.

8. Понимание болезненности обманов восприятия большей частью отсутствует как в настоящий момент, так и спустя длительное время, иногда десятилетия после их исчезновения. В самом начале появления галлюцинаций, когда они возникают эпизодически, на очень короткое время, пациенты могут осознавать факт их болезненного происхождения. Сознание болезни может быть выявлено также у пациентов, которые долгие годы страдают галлюцинациями. Такие пациенты по каким-то им одним известным признакам порой безошибочно распознают обманы восприятия и научаются не принимать их во внимание в своем поведении. Иногда о том, что они больны, пациенты узнают от голосов, но и с ними они не всегда соглашаются.

9. Галлюцинации могут оказывать значительное влияние на сознательные психические процессы, например на образ мышления, убеждения, ценности, ожидания, верования пациентов. Это влияние сами пациенты могут оценивать иногда как весьма позитивное, обогатившее их личность. Некоторые пациенты утверждают, например, что «голоса» умнее их самих, что они сообщают столь глубокие и разумные вещи, что сами они об этом никогда не могли бы додуматься. Такое встречается нечасто, но подобного рода явления могут, как представляется, указывать на одно чрезвычайно важное обстоятельство, а именно: галлюцинации могут быть порождением не только неких глубинных бессознательных процессов, они своим содержанием ясно указывают на существование в бессознательном и структур сверхсознания.

Иногда наблюдаются галлюцинации, в которых актуализируются прошлый опыт пациентов и даже детский опыт, о котором такие пациенты самостоятельно вспомнить не в состоянии. Галлюцинации в этом смысле могут обладать исключительной памятью на события далекого прошлого. Нельзя исключить даже того, что в некоторых галлюцинациях отражается опыт раннего детства, который в норме не воспроизводится в силу инфантильной амнезии.

10. Галлюцинации возникают на фоне ясного сознания, значение этого признака подчеркивает И.С.Сумбаев (1958).

Систематика галлюцинаций строится обычно на их сенсорной принадлежности, т. е. с учетом психологических признаков. Психопатологической систематики, в которой во внимание принимались бы некие болезненные признаки, в настоящее время не существует. Между тем возможность создания такой систематики является, по-видимому, вполне реальной. Давно известно, и мы попытаемся это подтвердить, что в галлюцинациях нередко обнаруживаются признаки других психических нарушений, в частности расстройств ощущений, мышления, памяти и др. Об этом пишут многие авторы (Корсаков, 1913; Гиляровский, 1954; Милев, 1979; Рыбальский, 1983; Жмуров, 2002 и др.). Настоящее описание представлено в традиционном стиле, однако с учетом мнения о разноплановой психопатологической структуре обманов восприятия. Поэтому далее приводятся разные варианты иногда одной и той же галлюцинации.